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工商時報【Matt

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hew Syed】

導致目標不明確

面對失敗

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的態度

透過這樣的方法,航空界獲致亮眼的安全記錄。1912年,每14名美國空軍飛行員中有8名死於飛機失事,超過總數的一半。早期美軍航空學校致命率接近25%。操縱著大量木頭與金屬組成的機具以高速在天空飛行,本身便包含危險性。

從整體社會看,對失敗抱持一種極為矛盾的態度。為自己的失敗找尋藉口時,很快地謾罵說是其他人搞砸的。

(本文取自商周出版《失敗的力量》)

當自身專業遭受挑戰,往往會擺出防禦姿態,不希望被當做不稱職或無能的人,不希望看到同事流露出質疑我們辦事能力的眼神。對資深醫師而言,耗費多年時間接受訓練,並磨練專業,對犯錯抱持開放態度,對他們來說近乎是一種創傷。

到2014年,空難遇

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難人數增加至641人,部分因為是馬來西亞航空三七○號班機墜機事件造成239人喪生。就算把這次事件加入分析資料,該年噴射機每百萬次起降的事故發生率也來到史上最低的0.23。國際航空運輸協會的會員,有許多機構都擁有健全程序,得以從錯誤中學習,將事故機率降到0.12。

今日一切已截然不同。根據國際航空運輸協會資料,20

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13年全世界有3,640萬商業班機,載運超過30億乘客。只有210個人死亡。西方國家建造的噴射機平均每100萬航班,會發生0.41次事故,平均每240萬航班會發生1次事故。

航空界需要與許多安全議題搏鬥。幾乎每個星期都會出現挑戰:2015年3月德國之翼(Germanwings)航空的班機在法國阿爾卑斯山區失事,機師的心理健康問題成為焦點。產業專家認

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同,無法預料的偶發事件可能隨時浮現,會推高事故發生機率,或是呈現陡升的狀況。

這也是為何要展開調查的一個有力因素,且要一瞥失敗與成功之間密不可分的連結。拿世上安全攸關的2個產業醫療保健與航空界為例,這些組織在心理學、文化與制度上做了與眾不同的改變。但最意義深遠的差異,在於他們面對失敗時分歧的手段。

決定結果

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2014年南韓渡輪浩劫後續,南韓總理在任何調查都尚未開始進行下,便控訴船長犯下「無法原諒的謀殺行為」。這樣行為便是在回應要求找出肇事原因那些近乎瘋狂的大眾。

人們擁有一種找出代罪羔羊的強大本能。但這樣做會產生循環效應。主要肇因於我們非常樂意責怪他人的錯誤,以便能夠隱藏自己也有犯錯的可能。我們清楚、明確地預料到人們將如何反應、會如何指出或發生錯誤時,他們如何在置身於那個艱難、高壓的情況,用很短時間找到答案。

淨影響很簡單:它讓大家放棄開放的心態而尋求掩飾。摧毀了我們為了學習所需的重要資訊。

擔心失敗

無論是在地足球隊輸了一場比賽,或在一場工作面試中表現不佳,考試不及格,失敗是所有人不時都須容忍的事。有時,失敗遠比你想像還要嚴重。對醫師與其他在安全攸關產業工作的人來說,出錯會造成相當嚴重的後果。

當我們退一步想並用更平常角度思考失敗,會發現其諷刺之處。研究指出,我們經常太過擔心失敗,從而創造出不明確的目標,這樣一來若沒能達成目標時,就沒人能夠指責我們。儘管我們什麼都還沒嘗試,卻常會先想好保全面子的藉口。

我們掩飾錯誤不僅要保護自己不受責難,還有保護自己不受自己責難的意義在。實驗證明,人們相當熟練於將失敗從記憶中刪除,但這樣做將無法從錯誤中學到東西。

一般觀點為,失敗完全是負面的,是某種讓我們感到羞恥且用來檢討他人的東西,這個看法早已深植於文化與心理之中。根據澳洲的格里菲斯大學(Griffith University)心理學與體制專家席尼.戴克(Sidney Dekker)的說法,將過失蒙上污名的傾向,至少已經有2,500年歷史了。

作為個人、組織與社群,需要重新定義自己與失敗之間的關係,是邁向高效能革命最重要一步:增加人類活動發展的速度,並改善那些我們一

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直以來都視而不見的領域的發展。只有憑藉重新定義失敗,才能解放進程、創意與適應力。

在航空業,態度是非常突出且獨特。每架飛機都裝載兩具幾乎無法摧毀的黑盒子,一具是記錄機上電子儀器接收到的指令,另一具是記錄座艙裡的對話與聲音。假使發生事故,會將黑盒子打開,分析裡頭的資料以發掘事故原因。這樣做能確保改變程序後,不會再發生同樣錯誤。
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